Du behøver ikke at være et Sherlock Holmes-geni for at finde årsagen til en ulykke eller nærvedulykke. Men du er nødt til at være kritisk og ikke stille dig tilfreds med det første og bedste svar.
Tag et eksempel: En medarbejder er faldet. Der skete ikke noget med medarbejderen, men det kunne være gået galt, og der er tale om en nærvedulykke, som I kan lære noget af. I vil derfor gerne finde årsagen til den. I spørger derfor jer selv: “Hvorfor skete det?”. Og det første svar, der falder jer ind, er måske: “Fordi gulvet var vådt og glat.”
Okay, så langt så godt. Men kan I bruge det svar til noget, hvis I vil forhindre, at det samme sker igen? Ikke uden at grave lidt dybere og spørge: “Hvorfor var det vådt?”, “Hvorfor var medarbejderen ikke klar over, at det var vådt?”, “Hvorfor kom medarbejderen netop på det tidspunkt, hvor der var vådt?”, “Hvorfor havde ingen sat et advarselsskilt op?”, “Hvorfor har vi ikke en instruks om, hvornår vi skal bruge advarselsskilte?”, osv.
Nu begynder I at kunne bruge svarene til at forhindre, at det sker igen. I kan måske ikke undgå, at gulvet igen vil være vådt, men I kan undgå, at der ikke er nogen skiltning. I kan måske også helt undgå, at gangarealet er vådt, når andre medarbejdere skal bruge det.
Mange kalder metoden “5 gange hvorfor”. Det behøver selvfølgelig ikke lige være 5, men kan også være 4 eller 8 eller 10. Idéen er, at I bliver ved med grave efter årsagen, til I ved nok til at kunne handle på det.